Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Дата заполнения анкеты *

ФИО пациента *

Имя

Фамилия

Дата рождения (полных лет)

Медицинская организация *

Должность и ФИО медработника *

Имя

Фамилия

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

1.1 Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? *

Да
Нет

1.2. Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? *

Да
Нет

1.3. Злокачественное новообразование? *

Да
Нет

Если «Да», то какое?

1.4. Повышенный уровень холестерина? *

Да
Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? *

Да
Нет

1.5. Был ли у Вас инфаркт миокарда? *

1.6. Был ли у Вас инсульт? *

1.7. Хронический бронхит или бронхиальная астма? *

2. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *

3. Если на вопрос 2 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина *

4. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *

5. Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *

6. Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *

7. Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *

8. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *

9. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *

10. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *

11. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *

12. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *

13. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *

14. Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *

15. Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *

16. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *

17. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *

18. Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *

19. Были ли у Вас случаи падений за последний год? *

20. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *

21. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *

22. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *

23. Страдаете ли Вы недержанием мочи? *

24. Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *

25. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *

26. Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *

27. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? *

28. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? *

29. Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *

30. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) *

Март 2023
Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
		1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30	31

ОБУЗ "Ивановская клиническая больница имени Куваевых"