Пожалуйста, включите JavaScript в вашем браузере для заполнения данной формы.Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астенииДата заполнения анкеты *ФИО пациента *ИмяФамилияДата рождения (полных лет)Медицинская организация *Взрослая поликлиника №2Взрослая поликлиника №8Взрослая поликлиника №10Должность и ФИО медработника *ИмяФамилия1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется1.1 Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? *ДаНетЕсли «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? *ДаНет1.2. Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *ДаНетЕсли «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? *ДаНет1.3. Злокачественное новообразование? *ДаНетЕсли «Да», то какое?1.4. Повышенный уровень холестерина? *ДаНетЕсли «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? *ДаНет1.5. Был ли у Вас инфаркт миокарда? *ДаНет1.6. Был ли у Вас инсульт? *ДаНет1.7. Хронический бронхит или бронхиальная астма? *ДаНет2. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *ДаНет3. Если на вопрос 2 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина *ДаНет4. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *ДаНет5. Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *ДаНет6. Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *ДаНет7. Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *ДаНет8. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *ДаНет9. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *ДаНет10. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *ДаНет11. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *ДаНет12. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *ДаНет13. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *ДаНет14. Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *ДаНет15. Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *ДаНет16. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *ДаНет17. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *ДаНет18. Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *ДаНет19. Были ли у Вас случаи падений за последний год? *ДаНет20. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *ДаНет21. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *ДаНет22. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *ДаНет23. Страдаете ли Вы недержанием мочи? *ДаНет24. Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *ДаНет25. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *ДаНет26. Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *ДаНет27. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? *ДаНет28. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? *ДаНет29. Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *До 55 и более30. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) *ДаНетОтправить на обработку