Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществе без назначения врача
Дата заполнения анкеты
Медицинская организация * Взрослая поликлиника №2 Взрослая поликлиника №8 Взрослая поликлиника №10
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется
1.1 Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? * Нет Да
1.6. Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? * Да Нет
Если «Да», то какое?
2. Был ли у Вас инфаркт миокарда? * Да Нет
3. Был ли у Вас инсульт? * Да Нет
4. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? * Да Нет
5. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? * Да Нет
6. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? * Да Нет
7. Если на вопрос 6 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина * Да Нет
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? * Да Нет
9. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? * Да Нет
10. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? * Да Нет
11. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? * Да Нет
12. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? * Да Нет
13. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? * Да Нет
14. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? * Да Нет
15. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? * Да Нет
16. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? * Да Нет
17. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? * Да Нет
18. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? * Да Нет
19. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) * Да Нет
20. Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? сиг/день * Менее пачки в день Пачку в день Более 1 пачки в день
21. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? * До 30 минут 30 минут и более
22. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? * Да Нет
23. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? * Да Нет
24. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? * Да Нет
25. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? * Никогда (0 баллов) Раз в месяц и реже (1 балл) 2-4 раза в месяц (2 балла) 2-3 раза в неделю (3 балла) ≥ 4 раз в неделю (4 балла)
26. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива * 1-2 порции (0 баллов) 3-4 порции (1 балл) 5-6 порций (2 балла) 7-9 порций (3 балла) ≥ 10 порций (4 балла)
27. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива * Никогда (0 баллов) Раз в месяц и реже (1 балл) 2-4 раза в месяц (2 балла) 2-3 раза в неделю (3 балла) ≥ 4 раз в неделю (4 балла)
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы №№ 25-27 равна ______ баллов *
28. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру * Да Нет